보건 경제학 (효율적 배분, 시장 특성, 정책 평가)

보건 의료

보건 경제학 - 효율적 배분

보건의료 분야에서 효율적 자원 배분은 언제나 중요한 과제로 남아있다. 한정된 의료 자원을 어떻게 배분하는가는 국가 의료 체계의 지속가능성과 직결된다. 특히 고령화 사회로 접어들수록 의료비 지출이 급증하고 있어 자원 배분의 중요성은 더욱 커지고 있다. 우리가 의료 자원을 효율적으로 배분한다는 것은 단순히 비용 절감만을 의미하는 것이 아니라, 투입된 자원 대비 최대한의 건강 결과를 얻는 것을 목표로 한다.

파레토 효율성 관점에서 보면, 더 이상 누군가의 건강 상태를 악화시키지 않고는 다른 사람의 건강 상태를 개선할 수 없는 상태가 바람직하다. 그러나 현실에서는 이런 완벽한 균형점을 찾기 어렵다. 예를 들어, 희귀병 치료제 개발에 대규모 자원을 투입할 경우, 더 많은 사람들이 혜택을 볼 수 있는 일반적인 질병 예방에 투자할 자원이 줄어들 수 있다. 이러한 상충관계(trade-off)는 보건의료 영역에서 끊임없이 결정을 내려야 하는 어려운 문제다.

자원 배분의 효율성은 기술적 효율성과 배분적 효율성으로 나눌 수 있다. 기술적 효율성이란 동일한 결과를 얻기 위해 최소한의 자원을 사용하는 것을 의미한다. 예를 들어, 수술 과정을 최적화하여 동일한 치료 결과를 내면서도 입원 일수를 줄이거나 필요 인력을 감소시키는 것이다. 반면, 배분적 효율성은 적절한 의료 서비스에 자원을 할당하여 사회 전체의 건강 혜택을 최대화하는 것을 말한다.

의료 자원 배분에서 비용-효과성 분석(CEA)은 핵심적인 도구로 활용된다. 이는 특정 의료 개입으로 얻을 수 있는 건강 이득(대체로 QALY: 질보정수명으로 측정)과 소요되는 비용을 비교함으로써 자원 사용의 효율성을 평가한다. 각국 정부와 보험자들은 이러한 분석을 토대로 급여 결정 등 중요한 판단을 내린다. 영국의 NICE(국립보건임상연구원)는 이런 접근법의 대표적 사례로, 1 QALY 당 약 2만~3만 파운드 이내의 비용-효과성을 가진 치료법을 권장한다.

그러나 효율적 배분만을 추구하다 보면 형평성 문제가 발생할 수 있다. 같은 질병 부담을 갖고 있어도 사회경제적 지위에 따라 의료 접근성에 차이가 생길 수 있기 때문이다. 따라서 많은 국가들은 효율성과 형평성 사이의 균형을 찾고자 노력한다. 보편적 의료보장(Universal Health Coverage)이라는 개념은 이런 맥락에서 등장했으며, 모든 사람이 재정적 어려움 없이 필수 의료 서비스에 접근할 수 있어야 한다는 원칙을 담고 있다.

의료 자원 배분의 또 다른 중요한 측면은 예방과 치료 사이의 균형이다. 장기적으로 볼 때, 예방 의학에 대한 투자는 미래의 치료 비용을 절감할 수 있다. 그러나 정책 결정자들은 종종 단기적 성과에 더 집중하게 되어, 당장 눈에 보이는 치료에 더 많은 자원을 배분하는 경향이 있다. 금연 캠페인, 비만 예방 프로그램, 예방접종 등에 대한 투자는 장기적으로 심장병, 당뇨병, 전염병으로 인한 의료비 부담을 크게 줄일 수 있음에도 불구하고 종종 간과된다.

건강 형평성 추구와 효율적 자원 배분 사이의 균형은 매우 복잡한 과제다. 의료 자원 배분에 있어 단순히 다수의 이익만을 고려한다면, 소수 집단이나 취약 계층의 건강 필요가 무시될 위험이 있다. 따라서 자원 배분 결정에는 효율성 외에도 사회적 가치와 윤리적 고려사항이 반영되어야 한다. 존 롤스의 정의론에 따르면, 사회적 불평등은 최소 수혜자에게 최대 이익이 돌아갈 때만 정당화될 수 있다. 이를 의료 자원 배분에 적용하면, 단순히 평균적인 건강 수준 향상만을 목표로 삼기보다는 건강 불평등을 줄이는 방향으로 자원을 배분해야 한다는 것이다.

인구 고령화와 의료기술 발전은 보건의료 자원 배분에 있어 새로운 도전을 가져온다. 수명이 연장되면서 만성질환 관리에 더 많은 자원이 필요해졌고, 첨단 의료기술은 효과적이지만 비용도 높아 누구에게 이런 치료를 제공할지 결정하는 문제가 발생한다. 의료 자원 배분의 우선순위 설정은 이제 단순한 경제적 계산을 넘어 사회적 합의를 필요로 하는 복잡한 과정이 되었다.

시장 특성

보건의료 시장은 일반적인 경제 시장과 달리 독특한 특성을 가지고 있어 고전적인 시장 경제 이론을 그대로 적용하기 어렵다. 이런 특수성 때문에 시장 실패가 자주 발생하며, 이로 인해 대부분의 국가에서는 정부가 보건의료 시장에 적극적으로 개입한다. 보건의료 시장의 가장 두드러진 특성 중 하나는 정보의 비대칭성이다. 의사는 환자보다 질병과 치료에 대한 훨씬 더 많은 지식을 가지고 있으며, 이러한 정보 격차는 의사-환자 관계에서 대리인 문제(agency problem)를 야기한다.

의사는 환자의 대리인으로서 최선의 치료 결정을 내려야 하지만, 동시에 자신의 이익을 추구할 수도 있다. 이는 공급자 유인 수요(supplier-induced demand)라는 현상으로 이어질 수 있는데, 의사가 환자에게 불필요한 검사나 치료를 권하여 추가 수입을 얻는 경우다. 미국에서는 행위별 수가제(fee-for-service) 하에서 이러한 현상이 특히 우려된다. 이런 문제를 해결하기 위해 많은 국가에서는 다양한 지불제도 개혁을 시도하고 있으며, 포괄수가제(DRG)나 인두제와 같은 대안적 지불 방식을 도입하고 있다.

보건의료 시장의 또 다른 특징은 외부효과의 존재다. 예방접종은 이의 대표적인 예로, 개인이 예방접종을 받으면 그 개인뿐만 아니라 집단 면역을 통해 사회 전체가 혜택을 받는다. 그러나 개인은 자신의 혜택만을 고려하여 의사결정을 내리기 때문에, 사회적으로 최적 수준보다 예방접종률이 낮아질 수 있다. 이런 경우 정부는 예방접종 보조금이나 의무화 정책을 통해 개입하게 된다.

보건의료는 또한 공공재적 성격을 띠기도 한다. 특히 공중보건 서비스나 전염병 관리와 같은 영역은 비배제성과 비경합성이라는 공공재의 특성을 가진다. 코로나19 팬데믹은 이러한 공중보건의 중요성을 전 세계적으로 일깨웠다. 시장에만 맡겨둘 경우 이런 서비스는 과소 공급될 가능성이 높아, 정부의 직접적인 개입이 필요하다.

불확실성 또한 보건의료 시장의 주요 특성이다. 개인은 언제 아플지, 어떤 치료가 필요할지, 그 비용이 얼마나 될지 예측하기 어렵다. 이러한 불확실성은 의료보험 시장을 발달시켰지만, 동시에 역선택(adverse selection)과 도덕적 해이(moral hazard)라는 문제를 가져왔다. 역선택은 건강 위험이 높은 사람들이 보험에 더 많이 가입하게 되는 현상을 말하며, 이는 보험료 상승으로 이어져 저위험 집단의 이탈을 유발할 수 있다. 도덕적 해이는 보험에 가입한 사람들이 의료 서비스를 과다 이용하게 되는 현상으로, 이 역시 의료비 증가의 원인이 된다.

보건의료 시장에서는 공급자(의사, 병원)가 소수이고 진입장벽이 높아 불완전 경쟁 시장이 형성되기 쉽다. 의사가 되기 위한 교육과 면허 요건은 필요한 전문성을 보장하는 측면이 있지만, 동시에 공급을 제한하여 의료비 상승에 영향을 미칠 수 있다. 병원 설립에 필요한 자본 투자 역시 상당히 크기 때문에, 많은 지역에서 병원들은 독점적 지위를 누리게 된다.

보건의료 서비스는 또한 필수재적 성격이 강하다. 생명과 직결되는 서비스이기 때문에 가격 탄력성이 낮아, 가격이 올라도 수요가 크게 줄지 않는다. 이는 시장에 맡겨둘 경우 가격이 지나치게 상승할 위험이 있음을 의미한다. 실제로 미국과 같이 시장 중심적 의료체계를 가진 국가에서는 의료비 증가율이 다른 선진국들에 비해 높은 경향이 있다.

보건의료 시장에서는 가격 메커니즘이 효율적으로 작동하지 않는 경우가 많다. 많은 국가에서 의료 서비스의 가격은 시장에서 자유롭게 결정되기보다는 정부나 보험자와의 협상을 통해 결정된다. 또한 환자들은 의료 서비스를 이용할 때 보험을 통해 그 비용의 일부만 지불하기 때문에, 가격에 덜 민감하게 반응하게 된다. 이러한 특성들로 인해 보건의료 시장은 정부의 규제나 개입 없이는 효율적인 자원 배분을 달성하기 어렵다.

정책 평가

보건의료 정책의 경제적 평가는 한정된 자원으로 최대한의 건강 성과를 달성하기 위한 근거 기반 의사결정의 핵심이다. 이는 특정 정책이나 프로그램에 투입되는 비용과 그로부터 얻을 수 있는 결과를 체계적으로 분석하는 과정이다. 경제적 평가 방법론은 크게 비용 최소화 분석(CMA), 비용-효과 분석(CEA), 비용-효용 분석(CUA), 비용-편익 분석(CBA) 등으로 나눌 수 있다.

비용 최소화 분석은 동일한 효과를 가진 대안들 중에서 비용이 가장 적게 드는 것을 선택하는 방법이다. 예를 들어, 두 가지 약물이 같은 치료 효과를 가진다면, 더 저렴한 약물을 선택하는 것이 합리적이다. 그러나 실제로는 완전히 동일한 효과를 가진 대안을 찾기 어렵기 때문에, 이 방법의 적용은 제한적이다.

비용-효과 분석은 가장 널리 사용되는 방법으로, 비용과 건강 결과를 모두 고려한다. 결과는 수명 연장, 혈압 감소, 생존율 개선 등 자연 단위로 측정된다. 이를 통해 '비용-효과비'를 계산하여 다양한 중재 방안의 효율성을 비교할 수 있다. 예를 들어, 당뇨병 환자를 위한 두 가지 관리 프로그램이 있을 때, 각각의 프로그램에 대해 1년 동안 혈당 조절 개선에 들어가는 비용을 비교함으로써 어떤 프로그램이 더 비용-효과적인지 판단할 수 있다.

비용-효용 분석은 비용-효과 분석의 확장된 형태로, 건강 결과를 질보정수명(QALYs)이나 장애보정수명(DALYs)과 같은 표준화된 지표로 측정한다. 이 방법의 장점은 서로 다른 질병이나 인구 집단에 대한 중재 방안을 비교할 수 있다는 점이다. 예를 들어, 심장질환 예방 프로그램과 암 검진 프로그램 중 어떤 것이 더 많은 QALYs를 산출하는지 비교할 수 있다. 영국의 NICE는 £20,000~£30,000/QALY를 기준으로 의료기술의 비용-효용성을 평가하며, 이를 급여 결정의 주요 근거로 활용한다.

비용-편익 분석은 비용과 결과 모두를 화폐 단위로 평가한다. 이는 건강 결과를 금전적 가치로 환산해야 하는 어려움이 있지만, 보건의료 영역 외 다른 공공 프로젝트와의 직접적인 비교가 가능하다는 장점이 있다. 예를 들어, 예방접종 프로그램이 가져올 미래의 의료비 절감과 생산성 향상 가치를 계산하여, 도로 안전 개선이나 환경 보호 프로젝트와 비교할 수 있다.

보건의료 정책의 경제적 평가에서 중요한 측면 중 하나는 할인율의 적용이다. 미래에 발생할 비용과 편익은 현재 가치보다 낮게 평가되는데, 이는 사람들이 일반적으로 즉각적인 만족을 선호하고 불확실성을 회피하기 때문이다. 적절한 할인율을 선택하는 것은 장기적 예방 프로그램과 같이 비용은 현재 발생하지만 혜택은 먼 미래에 나타나는 정책의 경제성 평가에 큰 영향을 미친다.

민감도 분석 역시 경제적 평가의 중요한 부분이다. 이는 주요 가정이나 변수의 변화에 따라 결론이 어떻게 달라지는지 검토하는 과정이다. 예를 들어, 새로운 치료법의 효과나 비용에 대한 불확실성이 있을 때, 다양한 시나리오를 가정하여 분석 결과의 안정성을 검증할 수 있다. 이를 통해 정책 결정자들은 보다 견고한 의사결정을 내릴 수 있다.

경제적 평가는 정책 결정의 중요한 도구이지만, 모든 가치를 완벽하게 반영하지는 못한다. 형평성, 접근성, 환자 선호도와 같은 요소들은 수치화하기 어려우나 정책 결정에서 중요하게 고려되어야 한다. 따라서 많은 국가들은 경제적 평가 결과와 함께 이러한 사회적 가치도 의사결정 과정에 통합하려 노력한다.

최근에는 실제임상자료(Real-world data)를 활용한 경제성 평가가 강조되고 있다. 무작위 대조 시험에서 나온 효과성 자료는 실제 임상 환경에서의 효과와 차이가 있을 수 있기 때문이다. 전자건강기록, 청구 데이터, 환자 등록 자료 등을 활용한 분석은 실제 의료 현장에서의 효과와 비용을 더 정확히 반영할 수 있다.

다양한 이해관계자들의 관점을 고려한 경제성 평가도 중요하다. 같은 정책이라도 보험자, 환자, 의료 공급자, 사회 전체 등 누구의 관점에서 평가하느냐에 따라 그 결과가 달라질 수 있다. 예를 들어, 병원 입원 일수를 줄이는 정책은 보험자의 관점에서는 비용 절감이지만, 환자나 가족의 관점에서는 가정 내 돌봄 부담 증가로 이어질 수 있다. 따라서 포괄적인 평가를 위해서는 다양한 관점을 통합적으로 고려해야 한다.

결론

보건 경제학은 한정된 의료 자원을 어떻게 효율적으로 배분하고, 보건의료 시장의 독특한 특성을 이해하며, 정책의 경제적 가치를 평가하는 데 중요한 틀을 제공한다. 자원의 효율적 배분은 단순한 비용 절감이 아닌 최대한의 건강 결과를 얻는 것을 목표로 하며, 이 과정에서 형평성과의 균형을 찾는 것이 중요하다. 보건의료 시장은 정보 비대칭성, 외부효과, 불확실성 등의 특성으로 인해 일반적인 시장과 달리 정부 개입이 필요한 영역이다. 마지막으로, 정책의 경제적 평가는 비용-효과성, 비용-효용성, 비용-편익 분석 등의 방법을 통해 근거 기반 의사결정을 지원한다. 보건 경제학적 원리의 적절한 적용은 제한된 자원으로 최대한의 사회적 건강 가치를 창출하는 데 기여할 수 있으며, 이는 지속가능한 보건의료 체계 구축의 핵심이다.